Un reciente fallo del Superior Tribunal de Justicia de Entre Ríos abordó un planteo vinculado con la cobertura de prestaciones de salud para un niño con autismo y puso el foco en la modalidad mediante la cual la Obra Social de Entre Ríos (OSER) afronta determinados tratamientos.
La resolución analizó la situación de una trabajadora del sector de educación cuyo hijo cuenta con un diagnóstico de autismo y requiere prestaciones que, según se planteó judicialmente, deben ser afrontadas inicialmente por la familia bajo el sistema de reintegros.
En diálogo con Diario Río Uruguay, el abogado Horacio Marcelo Velázquez Pens, quien intervino en la acción judicial, explicó que el fallo aborda “una cuestión sensible para el ciudadano y la ciudadana promedio, afiliado al OSER, que es el sistema de reintegro”.
El costo de las prestaciones
Según relató el profesional, la obra social reconocía la prestación a un valor que no alcanzaba para cubrir el costo efectivo de las sesiones. “Esta prestación, la obra social la pretende a un valor muy bajo, a unos 18 mil pesos y que es un nomenclador, pero en la realidad los profesionales piden el doble”, señaló.
De acuerdo con su explicación, el tratamiento contemplaba cinco sesiones y el desembolso mensual requerido representaba una carga significativa para la trabajadora. “Insumían a la trabajadora del sector de educación, con los sueldos como están en la provincia actualmente, 800 mil pesos por mes”, sostuvo.
Velázquez Pens explicó que inicialmente el planteo había recibido una respuesta desfavorable en primera instancia, debido a que el juez consideró que no se había acreditado suficientemente la capacidad económica de la afiliada para afrontar el tratamiento.
La situación económica
El abogado señaló que durante la instancia posterior se incorporaron nuevos elementos vinculados tanto con la situación económica de la madre como con la documentación médica del niño.
“Como hecho sobreviniente y nuevo, logramos ratificar el diagnóstico médico y arrimar recibos de sueldo de la señora que probaba” la situación económica planteada, explicó.
A partir de esos elementos, el planteo fue revisado por la Sala de Amparo del Superior Tribunal de Justicia. Según detalló Velázquez Pens, la resolución modificó el criterio adoptado en la instancia anterior.
Para el profesional, uno de los aspectos relevantes del pronunciamiento es que puede ser utilizado como antecedente en futuros reclamos relacionados con el sistema de reintegros y las prestaciones destinadas a personas con discapacidad.
Un antecedente para casos similares
“Lo que uno hace es, en otros casos, no tener que pasar todo este derrotero y tratar de ampararse en este fallo. Esa es la idea, que siente jurisprudencia”, manifestó Velázquez Pens.
El abogado aclaró que todos los fallos pueden constituir antecedentes, aunque algunos adquieren particular relevancia por las cuestiones que analizan. En este caso, ubicó el eje en la modalidad de reintegro y en la posibilidad concreta de acceder a una prestación cuando el afiliado debe afrontar previamente su costo.
El fallo, según explicó, queda identificado en la publicación oficial mediante las iniciales de la madre y del niño. De esta manera, el antecedente puede ser consultado a través de la mesa pública del Poder Judicial y utilizado como referencia en otros procesos.
La discusión por los nomencladores
Otro de los puntos planteados durante la entrevista fue la diferencia entre los valores establecidos en los nomencladores y los montos que efectivamente cobran los profesionales que brindan las prestaciones.
Velázquez Pens cuestionó que “el tema central es por qué están tan desactualizados los valores del nomenclador”, y sostuvo que esa diferencia puede terminar trasladando parte del costo de los tratamientos a las familias.
Según explicó, los valores se encuentran sujetos a actualizaciones y negociaciones entre las organizaciones que nuclean a los profesionales y los distintos actores del sistema.
En ese contexto, el planteo judicial buscó que la cobertura reconocida no quedara limitada a un valor nominal que, según la situación acreditada en el expediente, resultaba insuficiente para acceder efectivamente a las sesiones requeridas.
Medicamentos y otros tratamientos
Durante la entrevista, el abogado también mencionó otros casos en los que interviene por dificultades para afrontar tratamientos y medicamentos.
Entre ellos, describió la situación de un trabajador que percibe entre 900 mil y un millón de pesos mensuales y debe destinar entre 100 mil, 150 mil y hasta 200 mil pesos por mes a medicamentos, además de tener dos hijas a cargo.
“Así están las cosas con la medicación también, con el acceso a algo tan esencial como la medicación”, sostuvo el profesional, quien anticipó que en ese expediente buscarán una cobertura integral de acuerdo con las circunstancias acreditadas.
El planteo desde el derecho a la salud
Velázquez Pens explicó que estos reclamos se encuadran en las normas constitucionales y convencionales vinculadas con el derecho a la salud y la protección de las personas con discapacidad.
“Siempre basando en el derecho constitucional, que es el norte de todo esto, que son las convenciones del Tratado de Derecho Humano, que están incorporadas en la Constitución, y las que agregó el Congreso”, señaló.
En ese marco, consideró que la situación de discapacidad requiere una respuesta que contemple las necesidades concretas de la persona y no solamente los valores establecidos formalmente para determinadas prestaciones.
El costo de llegar a la Justicia
Finalmente, el abogado se refirió a otro aspecto de estos procesos: el costo económico que implica para una familia iniciar un reclamo judicial para acceder a una prestación de salud.
Explicó que en determinados casos se solicita el beneficio de litigar sin gastos, de manera de evitar que las tasas judiciales se conviertan en un impedimento adicional para quienes cuentan con ingresos limitados.
“No es lo mismo una persona que tiene una solvencia y si viene a su favor que no le podés poner litigar sin gasto que una persona que vive de su pequeño salario”, señaló.
De acuerdo con el planteo realizado por el profesional, el fallo sobre las prestaciones para el niño con autismo incorpora así una discusión que excede el caso particular: cómo compatibilizar los valores reconocidos por las obras sociales, los costos reales de los tratamientos y la posibilidad concreta de que una familia pueda acceder a las prestaciones que necesita.
